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10.03.2017 - Krebsfrüherkennung – so geht es weiter
Frauen, die jedes Jahr zur frauenärztlichen Krebsfrüherkennung gehen, erkranken um 90% seltener Gebärmutterhalskrebs als Frauen, die diese Untersuchung niemals wahrnehmen. Damit ist diese Krebsfrüherkennung in Deutschland die erfolgreichste Krebsfrüherkennung überhaupt. Sie beruht auf einem Zellabstrich vom Muttermund und einer Untersuchung dieser Zellen unter dem Mikroskop. Seit allerdings bekannt ist, dass einige Typen des Human-Papilloma-Virus (HPV) den Gebärmutterhals befallen und Krebs auslösen können, wird weltweit diskutiert, ob und wie man einen Test auf diese Virus-Infektionen in die Krebsfrüherkennung integrieren kann.

Allerdings birgt ein solcher HPV-Test einige Probleme. Zum einen ist bei jungen Frauen die HPV-Infektionsrate sehr hoch, wie Prof. Dr. med. Klaus J. Neis, Saarbrücken, auf der Pressekonferenz des FOKO, des größten jährlichen Frauenärztekongresses Deutschlands, am 9. März 2017 erläuterte; die Infektion heilt aber in den meisten Fällen nach einem bis anderthalb Jahren aus, ohne dass eine Veränderung am Gebärmutterhals zurückbleibt. Ein HPV-Test würde hier in der Mehrzahl der Fälle nur blinden Alarm auslösen. In dieser Gruppe bleibt die Untersuchung des Zellabstrichs unter dem Mikroskop (Zytologie) die Methode der Wahl.

Anders sieht es aus bei Frauen über 35 Jahre. Hier sind Neuinfektionen seltener, so dass der Virusnachweis darauf hindeutet, dass es sich um eine Infektion handeln könnte, die nicht von allein ausheilt. Allerdings entdeckt keiner der derzeit verfügbaren HPV-Tests zuverlässig alle Infektionen, und es gibt zudem Varianten des Gebärmutterhalskrebs, die nicht durch HPV hervorgerufen werden. Würde die Früherkennungsuntersuchung allein mit dem HPV-Test durchgeführt, so könnten Krebserkrankungen und ihre Vorstufen übersehen werden. Durch eine Kombination der Zytologie und der HPV-Diagnostik, Co-Test genannt, könnte jedoch ein Synergie-Effekt entstehen, der die Treffsicherheit erhöht und somit zu einer Verbesserung der bereits heute sehr guten Ergebnisse beitragen könnte.

Aus diesem Grund wurde von der Ärzteschaft und den Krankenkassen im sogennanten Gemeinsamen Bundesausschuss, der die Richtlinien für die Gesundheitsversorgung in Deutschland festlegt, ein neues Programm zur Krebsfrüherkennung auf den Weg gebracht.

Frauen zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr wird weiterhin im Rahmen der jährlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchung auch der Abstrich zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) wie bisher jedes Jahr angeboten. Frauen ab 35 Jahren haben weiterhin den Anspruch auf die jährliche umfassende Krebsfrüherkennungsuntersuchung bei ihrem Frauenarzt, bei der die Brust, die Eierstöcke, die Gebärmutter und der gesamte Intimbereich untersucht werden. Für den Krebsabstrich vom Gebärmutterhals wird das Intervall verlängert: Der Abstrich wird nur noch alle drei Jahre angeboten werden. Allerdings tritt jetzt zu der Zelluntersuchung unter dem Mikroskop ein HPV-Test hinzu.

Internationale Studien für Deutschland nur bedingt gültig

Prof. Neis stellte auf der Pressekonferenz die Veränderungen in der Krebsfrüherkennung vor. „Es war für alle Beteiligten sehr schwierig, einen Konsens zu finden, der den Frauen am meisten nutzt, die größte Sicherheit und Zuverlässigkeit bietet und trotzdem so selten wie möglich Fehlalarm auslöst.“ Denn inzwischen wird immer klarer, dass zwischen der Infektion und der Entstehung eines Gebärmutterkarzinoms, das auch in tiefe Zellschichten vordringt, Jahrzehnte liegen können. Deshalb werden die vorliegenden internationalen Studien mit ihren zu kleinen Fallzahlen und zu kurzen Beobachtungszeiten der Tumorbiologie dieser Krebsart nicht gerecht.

Auch können diese Studien nicht ohne weiteres auf die Situation in Deutschland übertragen werden, da es nirgends, bezogen auf die Bevölkerungszahl, so viele niedergelassene Frauenärztinnen und –ärzte gibt wie in Deutschland. Darüber hinaus nehmen bereits jetzt schon innerhalb von drei Jahren knapp 80 % aller Frauen an der Früherkennungsuntersuchung teil. Eine Einführung des HPV-Tests in die Routineuntersuchung und eine Verlängerung des Untersuchungsintervalls sollte, so waren sich alle einig, nicht zu einer geringeren Teilnehmerinnenrate, zu einer Zunahme an unnötigen Verdachtsdiagnosen, Folgeuntersuchungen oder an Krebserkrankungen führen. Ein HPV-Test allein hätte viele verdächtige Veränderungen übersehen, und zudem hätte eine Verlängerung der Untersuchungsintervalle auf fünf Jahre, allein gestützt auf den HPV-Test, die Gefahr erhöht, dass Krebs-Vorstufen zu lange Zeit gehabt hätten, sich unbeobachtet zu Krebserkrankungen weiterzuentwickeln. Dies waren auch die Gründe, weshalb nach intensiver Beschäftigung mit den aktuellen wissenschaftlichen Daten der G-BA davon Abstand genommen hat, Frauen eine allein auf den HPV-Test gestützte Untersuchung im Fünf-Jahres-Intervall anzubieten.

Insofern sei, so Neis, das neue Früherkennungsprogramm, das durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt wurde, zu begrüßen, da es den Gegebenheiten in Deutschland am ehesten entspricht.

Einführung des neuen Programms unklar

Bevor die neue Krebsfrüherkennung eingeführt wird, soll erst ein offizieller Informations-Flyer für alle Patientinnen entworfen und freigegeben werden. „Diesen Auftrag hat derzeit das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das IQWiG“, so Neis. „Auch wenn das nur einige wenige Seiten sind, müssen sie sehr sorgfältig abgestimmt werden. Außerdem gibt es eine Reihe unterschiedlicher HPV-Tests, und es muss noch festgelegt werden, welche Bedingungen ein Test erfüllen muss, damit er für das Programm verwendet werden kann. Und nicht zuletzt soll das Programm durch das neu gegründete Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTiG evaluiert und begleitet werden, und es wird einige Zeit brauchen, bis diese Evaluierung auf die Beine gestellt ist.“ Deshalb ist, so Prof. Neis, noch nicht exakt absehbar, wann das neue Krebsfrüherkennungsprogramm eingeführt wird.

„In sechs bis acht Jahren werden wir dann jedenfalls erstmals Daten dazu haben, wo wir mit der Krebsfrüherkennung in Deutschland überhaupt stehen, und auf diesen Erkenntnissen aufbauend werden wir dann die zukünftige Früherkennung in Deutschland weiter optimieren. Wichtig ist dabei, dass die Leistungsträger, also die niedergelassenen Frauenärztinnen und –ärzte, die die Untersuchungen durchführen und die Patientinnen direkt betreuen, zentral in die Auswertung mit einbezogen werden.“

Das neue Programm soll die Situation verbessern, nicht verschlechtern

Derzeit erkranken in Deutschland noch etwa 4.300 Frauen pro Jahr am Gebärmutterhalskrebs; vor der Einführung der Krebsfrüherkennung waren es fast 20.000. 1.600 sterben an diesem Krebs. Im internationalen Vergleich sind diese Zahlen niedrig. „Wir wissen noch nicht, ob wir mit der neuen Krebsfrüherkennung noch weniger Krebserkrankungen haben werden“, so Neis. „Dennoch ist dies unser Ziel.“

Der wichtigste Faktor für den Erfolg ist die Teilnahme

Das Wichtigste sei jedoch, betonte der Frauenarzt, dass die Frauen auch weiterhin regelmäßig bis ins hohe Alter zur Krebsfrüherkennung gehen. Von den Frauen, die heute an einem Gebärmutterhalskrebs erkranken, haben 60% mindestens in den letzten fünf Jahren vor der Diagnose die Früherkennungsuntersuchung ausgelassen: „Unabhängig davon, welche Untersuchungsmethode verwendet wird, ist der Gang zur Frauenärztin oder zum Frauenarzt also der ganz entscheidende und wesentliche Faktor, um die Vorzeichen einer späteren Krebserkrankung so früh wie möglich zu erkennen und mit geeigneten Mitteln gegenzusteuern.“


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